Q&A 人身损害后的治疗费用经社保报销的还能否索赔?

提问:我被人打伤,需要去医院治疗,我应该应该自负所有治疗费用,要不要通过医保统筹?


回答许谦律师提示并建议,为了防止损失扩大、及时救治伤病,受害一方不必考虑医药费自负、还是通过医保统筹进行诊疗,这结算方式(账户余额扣减、即时统筹或现金支付等)的不同,不应影响索赔及判决赔偿实际损失的金额。理由在于:在交通事故、肢体冲突、医疗事故等人身权、健康权、生命权被侵害的情形下,受害人向侵权人主张赔偿诊疗费、医药费等,是侵权损害赔偿之诉,侵权人根据责任划分对实际产生的医疗费用承担赔偿责任;被侵权人是否获得了保险赔偿,不应该成为减轻侵权人赔偿责任的理由。取得足额赔偿后,被侵权人与保险机构的关系可以另行处理。

《保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》第九条明确:“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或免除。。。。。。”

《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

侵权人足额赔偿后,受害一方是否需要退还社保报销的医疗费用,应该依照有关社会医疗保险法律规定另行处理;与侵权人无关。

具体而言,《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒绝退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应退还的数额,或者向人民法院起诉。”

——也就是说,侵权人该赔偿的金额不得扣减保险报销、社保统筹。

 

@许谦律师

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